( доклад Минэкономразвития России)

Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации становится все более актуальной задачей. Действующая система медицинского страхования не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации.

Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния на сдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и не обеспечивают реализации прав граждан на выбор врача и лечащей организации в тех случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения.

Более того, действующая система не способна обеспечить выравнивание финансовых условий в системе медицинского страхования. В региональном разрезе дефицит крайне неравномерно распределяется по регионам.

Таким образом, если не изменится движение финансовых потоков внутри системы обязательного медицинского страхования, то, даже при ликвидации дефицита системы в целом по стране, в разрезе отдельных субъектов Российской Федерации дефицит средств все равно сохранится.

В 2003 году была одобрена Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, в соответствии с которой разработан проект федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Новая схема организации финансирования обязательного медицинского страхования, которая заложена в рассматриваемом проекте закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, позволяет решать две существенные проблемы.

Первая - это проблема большей централизации средств в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования для обеспечения необходимой помощи регионам, где существует дефицит средств на финансирование медицинского страхования, за счет единого социального налога, поступающего в фонды медицинского страхования, и на помощь регионам, которые не в состоянии уплачивать взносы за неработающее население в полном объеме.

Вторая проблема, которую решает вышеназванный законопроект, - это создание более действенной системы стимулов и санкций для субъектов Российской Федерации по уплате из своих бюджетов страховых взносов за неработающее население.

В этой системе несколько изменяется движение средств в территориальные фонды медицинского страхования и поступлений из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку помимо взносов субъектов Российской Федерации предусмотрено софинансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения из средств федерального бюджета, направляемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В такой системе территориальный фонд обязательного медицинского страхования в каждом субъекте Российской Федерации аккумулирует средства, достаточные, чтобы профинансировать все обязательства системы.

Законопроектом предполагается введение публично-правового характера отношений между организацией обязательного медицинского страхования и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В рамках взаимоотношений организаций обязательного медицинского страхования и медицинских организаций внесена корректировка прав и обязанностей сторон, внесены нормы, которые связаны с введением персонифицированного учета в Пенсионном фонде, и введены дополнительные нормы, направленные на ужесточение контроля со стороны организаций обязательного медицинского страхования, территориальных фондов ОМС, органов управления здравоохранением и общественных организаций (Наблюдательного совета, профессиональных медицинских ассоциаций) за качеством оказанной помощи, защитой интересов застрахованных, соблюдением нормативов оказания лечебной помощи.

Дополнительные меры, которые заложены в проекте федерального закона, позволят консолидировать информационную базу. В существующей системе медицинского страхования информация о застрахованных гражданах оказывается распределенной по территории страны. Каждый территориальный фонд обязательного медицинского страхования обособленно ведет свой регистр застрахованных граждан, что существенно затрудняет учет застрахованных при их перемещении.

Существенная особенность нового закона, - он предполагает поэтапную реализацию новых правил. В период 2005-2008 гг. система обязательного медицинского страхования сможет охватить все регионы Российской Федерации, именно к этому времени появится обязанность субъектов Российской Федерации, которые не заключили с территориальным фондом договор о страховании неработающего населения, создать свои собственные системы обязательного медицинского страхования неработающего населения.

До 2008 года такая норма применяться не будет.

Реализация заложенных в проекте федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” положений также позволит:

• обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат вышеуказанное соглашение;
• сформировать законодательно закрепленные механизмы предоставления гражданам медицинской помощи в рамках Базовой программы ОМС;
• обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС на основе привлечения дополнительных финансовых средств и повышения уровня централизации средств ОМС;
• повысить управляемость системой ОМС на основе четкого разграничения полномочий субъектов ОМС и конкретизации категорий застрахованных по ОМС;
• оптимизировать сеть лечебно-профилактических учреждений посредством экономического стимулирования реформ в здравоохранении;
• обеспечить равную доступность граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;
• повысить требования к организациям обязательного медицинского страхования;
• обеспечить прозрачность финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС;
• повысить доступность для населения информации о правах на медицинскую помощь, состоянии своего здоровья и сведений об объемах оказанной медицинской помощи и финансовых расходах за медицинские услуги в системе ОМС.

В 2003-2004 годах отработка технологии заключения и реализации соглашений с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации о финансировании расходов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в части неработающих пенсионеров осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 17.03.2003№ 158 “О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам”. На основании полученных агрегированных данных персонифицированных лицевых счетов об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой застрахованным неработающим пенсионерам, в 2004 году будет продолжена отработка организационного и финансового взаимодействия субъектов ОМС, в ходе реализации соглашений, методологии учета, контроля и ценообразования по обязательному медицинскому страхованию. С 2005 года отработанные и усовершенствованные методики можно будет использовать применительно к другим категориям граждан, застрахованным по ОМС, с учетом использования средств федерального бюджета.

Проведение комплекса мероприятий по оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений позволит сократить и перепрофилировать около 15% неэффективно работающих больниц с доведением показателя обеспеченности койками на 10 тысяч населения в 2004 - 2006 годах до 113 -110; в 2007-2008 годах-до 90-100, а к 2010 году до 80-85 коек.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования должен будет проводиться организациями обязательного медицинского страхования, территориальными фондами ОМС, органами управлением здравоохранения и общественными организациями (Наблюдательным советом, профессиональными медицинскими ассоциациями) и осуществляться на основе стандартов медицинской помощи, разрабатываемых при участии фондов обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций организаций обязательного медицинского страхования и утверждаемых в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением.

На основе анализа данных индивидуальных лицевых счетов застрахованных граждан, единых принципов определения необходимых объемов медицинской помощи населению, региональных особенностей, дальнейшего внедрения стандартов диагностики и лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, разделения функций между различными типами медицинских учреждений, повышения их ответственности на каждом этапе оказания медицинской помощи, совершенствования контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, развития информатизации в здравоохранении и информированности населения о правах на медицинскую помощь, а также условий дополнительного финансирования расходов системы обязательного медицинского страхования, целесообразно в 2004 году Федеральному фонду обязательного медицинского страхования совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации внести изменения в Постановление Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 “О мерах по выполнению закона Российской Федерации “О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” с учетом наработанного опыта по методологии учета, контроля и ценообразования по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения.

Основными направлениями работы в области ценообразования на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования являются: установление единых принципов расчета тарифов, определение структуры тарифа, разработка методических подходов к расчету тарифа, определение критериев выбора способа оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по программам обязательного медицинского страхования на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении.

Первоочередной мерой правового характера является введение обязательной методики расчета величины подушевого норматива стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования неработающего населения в размере не меньшем, чем на одного работающего.

Важным направлением реформы обязательного медицинского страхования должна стать последовательная реструктуризация системы оказания медицинской помощи, а именно:

• изменение статуса значительной части медицинских учреждений, преобразование их в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, обладающих большей самостоятельностью и гибкостью в использовании ресурсов, но получающих эти ресурсы не за факт своего существования, а за результаты своей деятельности и одновременно являющихся более прозрачными для государства и общественности;
• внедрение стандартов (протоколов лечения) медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию;
• определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;
• введение порядка расчета величины страховых взносов (платежей) на основе их концентрации от всех страхователей в фондах ОМС и распределения в соответствии с подушевым нормативом;
• перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, что приведет к снижению потребности в больничных койках и позволит освободиться от излишних медицинских зданий;
• первоочередное развитие первичной медико-санитарной помощи, по принципу общих врачебных практик, на уровне которых может начинаться и заканчиваться лечение 80-90% случаев заболеваний. Для этого важно обеспечить приоритет данного сектора при распределении ресурсов здравоохранения;
• регулирование порядка получения населением медицинской помощи, направленное на устранение нерационального потребления медицинских услуг (например, консультация специалиста только по направлению врача первичного звена).

Преобразование значительной части медицинских учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации позволит перейти от системы сметного финансирования ЛПУ к оплате за объемы медицинской помощи конкретному больному.

Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС, а также повысить эффективность использования финансовых средств системы ОМС.

Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, развитие и внедрение системы стационаро-замещающих технологий, изменение структуры расходов в здравоохранении с переносом акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь позволит сократить объемы стационарной медицинской помощи в 2005-2006 годах на 3-5%, в 2007-2008 годах 10-15% , в 2009-2010 годах до 30 - 35%; увеличить объемы амбулаторно-поликлинической помощи по вышеуказанным этапам соответственно 5-9%; 18-26%; до 55%, с соответствующим перераспределением объемов финансирования указанных видов медицинской помощи.

Проект закона не в полной мере отражает роль, место и правовое положение организаций обязательного медицинского страхования, которые обеспечивают права и интересы застрахованных лиц на выбор медицинского учреждения, оказывающего услуги в системе ОМС. Поэтому введение организации обязательного медицинского страхования в системе ОМС потребует законодательного определения гражданско-правового оформления своей деятельности и внесения дополнений в федеральный закон “О лицензировании отдельных видов деятельности” и другие нормативные правовые акты.

Наряду с предлагаемой реструктуризацией систем обязательного медицинского страхования необходима реализация мер по стимулированию развития добровольного медицинского страхования как более солидарной формы оплаты дополнительных медицинских услуг по сравнению с их прямой оплатой. Несмотря на то, что законопроект не предусматривает возможности выхода застрахованных работающих граждан из общегосударственной системы обязательного медицинского страхования, при условии, что они, либо их работодатели, приобрели полис добровольного медицинского страхования, который соответствует определенным требованиям, данная проблема по-прежнему остается актуальной. Стимулирующей мерой в этом направлении мог бы стать зачет части единого социального налога, уплачиваемого в фонды обязательного медицинского страхования в счет платежей по добровольному медицинскому страхованию. Введение в действие новых механизмов сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования позволит привлечь дополнительные источники финансирования для оплаты медицинских услуг.

Для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте необходимо привести в соответствие нормативно-правовую базу федерального и регионального уровня в системе здравоохранения и его финансирования. Следует также усовершенствовать систему финансового контроля и упорядочить систему отчетности. Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг.